車禍求償明細統整表(受傷+車損) - 陳建源律師事務所

車禍求償明細統整表(受傷+車損). 範本下載. 車禍時間：. 車禍地點：. 雙方車牌號碼、姓名：○○○-○○○、○ ... Skiptocontent 範本下載 車禍時間： 車禍地點： 雙方車牌號碼、姓名：○○○-○○○、○○○；○○○-○○○、○○○ (一)醫療費支出： 編號日期支出金額備註1110.5.23600○○醫院醫療單據(附件1-1)2345 (二)看護費用支出： 編號日期支出金額備註1110.5.23~110.5.292000*7=14000看護單據(附件2-1)2   3   4   5   (三)交通費用支出： 編號日期支出金額備註1110.6.10300+300=600去程300:住家至○○醫院；回程300: ○○醫院至住家(附件3-1)2   3   4   5   (四)額外增加生活上需要之支出： 編號日期支出金額備註1110.6.1350棉棒、生理食鹽水(附件4-1)2   3   4   5   (五)不能工作之薪資損失： 編號日期損失金額備註1110.5.23~110.6.2242,000依診斷證明醫囑需休養一個月，檢附薪資證明(附件5-1)2   3   4   5   (六)車損修繕費：____________元。

(七)精神慰撫金：____________元。

合      計：____________元。

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