門診表05/07 - 臺北榮民總醫院掛號服務(本功能限初診)

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醫師狀態顯示說明: 額滿：醫師初診預約名額已滿 請假休診：醫師當日未看診 若醫師初診預約名額已滿:請依「當日初診掛號流程」辦理 填寫初診單或看診當日至三門診1樓志工服務台、一門診及三門診1樓初診填表處填寫初診單。

至一門診1樓初診掛號櫃檯辦理掛號手續請持初診單、健保卡、身分證與相關優免身分證件(正本),於現場掛號時間內完成手續,始可至診間就診。

本院未實施指定醫師制度,本表僅供參考。

若醫師臨時因故未能到診者,診間將視情況安排其他醫師代理,特此聲明並請見諒。

具外僑居留證之外籍人士,可先行網路初診預約掛號,就診當日攜帶證件正本至一門診1樓辦理報到手續;持護照等其他證件之外籍人士,僅受理就診當日現場掛號。

身分證號或居留證號： 姓名： 生日： 年   /    月   /    日       (請輸入西元年4位數字) 手機/室內電話至少填一項： 手機     室內電話：  戶籍地址： 郵遞區號     戶籍地址  緊急聯絡人姓名：     緊急連絡人電話：     吸菸史： 是否 嚼檳榔史： 是 否 本人同意醫院於醫療、照護服務、或特定目的，如備註，醫院得蒐集、處理或利用本人之病歷紀錄相關資料。

本人同意 不同意 於醫療及照護服務之前提下，貴院及各分院(臺北榮民總醫院蘇澳分院、臺北榮民總醫院員山分院、臺北榮民總醫院桃園分院、臺北榮民總醫院新竹分院、臺北榮民總醫院鳳林分院、臺北榮民總醫院玉里分院、臺北榮民總醫院臺東分院)，以醫院醫療資訊系統處理與使用本人於貴院及各分院(臺北榮民總醫院蘇澳分院、臺北榮民總醫院員山分院、臺北榮民總醫院桃園分院、臺北榮民總醫院新竹分院、臺北榮民總醫院鳳林分院、臺北榮民總醫院玉里分院、臺北榮民總醫院臺東分院)蒐集之病歷相關資料。

如不同意，本院將無法處理與使用病歷相關資料。

依個人資料保護法第5條至第9條、第16條、第20條等規定。

本人同意 不同意 醫院以信件、e-mail、簡訊、傳真、電話等聯絡方式，通知醫師休診或代診、衛教、健檢、病友會、院訊、門診表、醫療新知、教學活動、關懷及滿意度等相關資訊。

如不同意聯絡通知，本院將無法通知前述資料。