[理賠] 中國人壽安心照護終身保險不理賠- 看板Insurance

各位版友大家好， 家人在2014年跟中國人壽買了安心照護終身保險， ... lg6808: 這狀況下長照險已經開始理賠，殘扶險還要跟保險公司慢慢爭 10/02 15:40. 批踢踢實業坊 › 看板Insurance 關於我們 聯絡資訊 返回看板 作者smilewings(wings)看板Insurance標題[理賠]中國人壽安心照護終身保險不理賠時間SatSep2911:41:292018 各位版友大家好， 家人在2014年跟中國人壽買了安心照護終身保險，從去年2017年開始，有些症狀出現，一 開始覺得是眼睛不好，看不清楚的關係，後來就停止上班，到今年當然也無法騎車跟開車 了，無法自己準備三餐，外出會迷路，如果一起出去也要陪同上廁所，不然他從廁所出來 就直接失去方向，漸漸的連字看著寫也寫不出來了，自己的名字也簽不出來，自己換衣服 會換不好，需要人幫忙，生活起居常要人協助及照顧等等...今年經醫生確診為阿茲海默 症，醫生也開了診斷證明 https://i.imgur.com/CDtPx07.jpg 眼睛越來越不好(現在已左眼全盲，右眼的視野只剩一小區域)的部分，經眼科醫師做過各 種詳細檢查說眼睛沒有問題，眼科及精神科醫師都認同是失智引起眼睛問題。

向中國人壽 申請理賠後、收到的回覆如下， https://i.imgur.com/zkR1Gnn.jpg 保險公司卻認為我家人的症狀跟保險公司所謂的阿茲海默症不符 https://i.imgur.com/gkJO6Pv.jpg 請問現在該何申訴呢？我家人是真的得了阿茲海默症，且也符合他說的三項以上，甚至六 項都符合了，但是保險公司卻否認醫生的診斷... 有人遇過類似的事情嗎？現在我能怎麼做呢？ 懇請大家幫幫忙了，謝謝大家。

-- ※發信站:批踢踢實業坊(ptt.cc),來自:118.160.48.3 ※文章網址:https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1538192494.A.C2F.html ※編輯:smilewings(118.160.48.3),09/29/201811:45:05 →Aries0724:你家人買到的早期的長看險,要很嚴重的狀況,只要人還能09/2912:08 →Aries0724:走動都無法申請到的,如果是這幾年推的殘扶險的話,已經09/2912:09 →Aries0724:開始理賠了09/2912:09 但是都符合條款上的敘述，請問為什麼不能賠呢？失智症並不會導致完全不能走路躺在床 上啊，那個應該是癱瘓吧。

※編輯:smilewings(223.140.212.239),09/29/201813:08:39 →hank0624:失智的後期會躺在床上.....09/2913:10 不管是什麼慢性疾病，後期都是躺在床上了... ※編輯:smilewings(223.140.212.239),09/29/201813:49:19 推shuiwuhen:不懂為什麼這樣還不行09/2913:58 →hank0624:照顧失智真的很辛苦09/2914:06 →hank0624:記得申請監護宣告09/2914:06 →huos:看起來是可以成立，先詢問理賠部吧09/2914:18 推Tammi:請醫生做生活自理能力ADL評估呢09/2914:45 →stanley33:看內容應該是符合，腦部CT或MRI報告有附嗎？再輔以CDR09/2915:05 →stanley33:、巴氏量表或IADL等量表，如果不行就送金融評議中心09/2915:06 →stanley33:理賠重點應該是腦皮質萎縮所影響到的自理能力，一定要09/2915:10 →stanley33:量表佐證09/2915:10 →joy:。

條款上寫的是要食衣住行浴廁六項皆不能自己為之09/2917:00 →joy:診斷書看起來只寫了四項09/2917:01 →joy:不知道大家覺得符合理賠的原因是?09/2917:03 →joy:剩下的二項依據內文描述，應該已經無法自己上廁所09/2917:05 →joy:理論上起居應該也無法自己處理，為什麼不寫在診斷書?09/2917:05 →pandakiller:樓上有看到第一段話嗎？導致無法自理三項或以上的日09/2918:13 →pandakiller:常生活活動者。

09/2918:13 我們申請當初有附上巴氏量表及CDR量表 https://i.imgur.com/QzYTfQ6.jpg https://i.imgur.com/4W94wOh.jpg tojoy:是只要符合三項或以上就可以，不是六項唷。

※編輯:smilewings(114.136.124.178),09/29/201820:38:30 →mcintyre:1.業務呢?2.打去跟理賠員討論過爭議點了嗎??09/2921:57 →mcintyre:目前看資料有可能在時間點認定的問題09/2921:58 當初買保險的業務在我們要申請理賠時，已經去保經了，但還是有幫我們聯絡中壽，後來 是中壽的理賠員跟我們聯絡後續的處理。

要申請理賠時，中壽有來家裡簽一些同意書，同意他們去醫院調閱病歷。

時間點認定不太清楚是什麼意思，我們是2014買的保單，直到2017年生活都很正常，都能 騎車開車去上班，後來才開始滿快速的退化，就去看醫生了。

從能上班到寫不出自己的名 字，真的很快。

跟理賠員有過兩次通話，第一次他說醫師的確診沒錯，不過有兩項程度不夠(好像說是自 食和沐浴，後來好像又有提行走)，我們跟他據理力爭，我們跟理賠員說她是失智没辦法 料理三餐，外出行走都要人陪，不然會迷路，沐浴的先前準備及事後穿戴常需協助，後來 理賠員說再請示主管。

第二次打來就是說沒過，我們就請他寄理賠通知書來，收到的通知 書上也只寫不符合，但沒寫哪裡不符合。

而失智症的理賠標準條文中，也沒明確定義寫到 什麼程度才理賠、只有寫"經常須他人加以扶助" ※編輯:smilewings(118.160.48.3),09/29/201823:26:59 推lesliy324:巴士量表上看來有符合需他人協助的只有進食、洗澡、穿09/3000:09 →lesliy324:脫衣09/3000:09 →lesliy324:但是大小便和步行在表上是勾選可自行完成09/3000:11 推lesliy324:條款上寫的是這6項「均需協助」，而不是只要3項，這可09/3000:14 →lesliy324:能是拒賠的原因，原PO可問理賠科是否是如此09/3000:14 可以看第一行，最上面是寫"導致無法自理三項或以上的日常生活活動者"，這三項或以上 皆不能自己為之，經常須他人扶助，所以巴氏量表上的進食洗澡及穿脫衣服三項，就有符 合要求了才是。

我們目前也打算再問詳細一點，謝謝你~ ※編輯:smilewings(118.160.48.3),09/30/201800:26:32 推lesliy324:Sorry,的確應該是符合3項即可，我上面發言是錯的09/3000:23 推kybay:巴氏量表評估結果「八、穿脫衣褲鞋襪：在別人幫忙下，可自09/3013:53 →kybay:行完成一半以上動作」，會不會就無法符合條款所訂「皆不能09/3013:53 →kybay:自己為之，...」？！09/3013:53 →joy:。

我應該是誤解了條款，看起來應該是三項這個有符合09/3019:04 →joy:那就看上面兩個是否符合09/3019:05 →joy:1.藥物治療一年以上無法控制病情09/3019:06 →joy:2.有進行性機能障礙的臨床表現09/3019:06 →joy:但不理賠聲明書中又不是這樣寫，很詭異09/3019:07 推ndowsaso:我個人覺得需要"皆不能自己為之"，版友提供的巴士量表10/0113:11 →ndowsaso:只有兩項是打0分的，照這樣看來中壽只能接受至少3個0分10/0113:12 →ndowsaso:或3個0分以上才肯理賠，所以只能再請醫生判定看看吧10/0113:13 推mingyu608:資料很齊全不懂為什麼不行，也跟理賠溝通過了，如果中10/0116:37 →mingyu608:壽有疑慮請他們判定人員出門查訪不行嗎？原po加油，希10/0116:37 →mingyu608:望後續申請的如何能再分享10/0116:37 →bear5025:其實整體詭異的地方，是在於中壽並沒有明確指出10/0200:24 →bear5025:是哪部分不合名詞定義，以至於很羅生門10/0200:24 推lg6808:如果是買長照險就不會碰到這種問題了10/0215:40 →lg6808:這狀況下長照險已經開始理賠，殘扶險還要跟保險公司慢慢爭10/0215:40 →lg6808:而且還不一定爭的贏10/0215:40 推ndowsaso:殘扶險就以上的判定也早就開始賠了，他的問題是買類長照10/0216:25 →ndowsaso:然後看了條款才發現規定超嚴格，醫生不勾0分都算可自理10/0216:26 推ndowsaso:只能看是否上評議，用有利被保險人去爭取10/0216:28 →bear5025:某樓真可愛，不知道是看不懂名詞定義的內容，還是....XD10/0312:19 感謝各位版友的回覆及站內信，對我們幫助很大，看了各位的意見之後，我們決定先寄一 封信給中壽，表達對於審核不通過的不了解之處，請他們盡快回覆。

後來隔天就接到理賠 專員的電話，表示按契約規定通過理賠，從寬認定。

在電話通知的隔天，也馬上派了專員來跟我們簽請款申請單，說理賠金當天就會入帳，紙 本的理賠審核給付通知書過了幾天我們也收到了。

最後能夠順利解決真的是太好了...真的感謝大家的意見和幫助。

謝謝大家!! ※編輯:smilewings(36.226.78.73),10/10/201807:11:00 推chouchia:我家也保中壽這個不賠那個不賠的爛透了07/0813:28 →chouchia:業務動不動就說"就算你去申請評議也不會有用喔"07/0813:28 →chouchia:當初要我們保的時候怎麼都說自己家的商品超棒理賠超好07/0813:29 推holdyourbird:呢喔11/2322:52